——原告故意隐瞒事故第三方，报销医保统筹医疗费的处理 

汝南县人民法院 

   关键词 民事 机动车交通事故 瞒报医保统筹医疗费 追加医疗保障局为第三人 返还 

   裁判要旨 交通事故中受害人的身体损伤由第三人造成，原告支出的医疗费用，本应由第三人赔偿，不应当由医保统筹支付。原告在入住医院治疗时称“骑电动车不慎摔倒”，因此取得医保统筹支付的医疗费用，不符合法律规定。原告提起诉讼时，向被告请求赔偿全部的医疗费用，并未将医保统筹支付的医疗费用减除，人民法院应依法追加医疗保障局为第三人，在判决被告赔偿原告医疗费的同时，也应当支持第三人医疗保障局要求原告退还医保统筹支付的医疗费的诉讼请求。 

   相关法条 《中华人民共和国侵权责任法》第六条：行为人因过错侵害他人民事权益 ，应当承担侵权责任。 《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条:因他人没有法律根据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益。 《中华人民共和国社会保险法》第三十条: 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款: 多辆机动车发生交通事故造成第三人损害，损失超出各机动车交强险限额之和的，由各保险公司在各自责任限额范围内承担赔偿责任；损失未超出各机动车交强险责任限额之和，当事人请求由各保险公司按照其责任限额与责任限额之和的比例承担赔偿责任的，人民法院应予以支持。 

   案件索引 一审：汝南县人民法院 （2019）豫1727民初2123号民事判决（2019年5月14日） 二审：驻马店市中级人民法院（2019）豫17民终2324号民事裁定（2019年7月9日） 一审：汝南县人民法院 （2019）豫1727民初4725号民事判决（2020年3月2日） 

   基本案情 2019年1月14日，汝南县公安局交警大队出具道路交通事故证明：2019年1月1日12时44分许，于某驾驶轻型普通货车，沿汝南县三门闸至留盆公路由南向北行驶至事故地点，超越前方同向邱某驾驶的小型普通客车过程中，与周某驾驶的二轮电动车发生交通事故，致周某受伤。由于现场变动，事故成因无法查清，根据《道路交通事故处理程序规定》第六十七条“道路交通事故基本事实无法查清，成因无法判定的，公安机关交通管理部门应当出具道路交通事故证明，载明道路交通事故发生的时间、地点、当事人情况及调查得到的事实，分别送达当事人，并告知申请复核，调解和提起民事诉讼的权利、期限”之规定，特此证明。庭审中查明，交通事故发生当时，被告于某是为被告邱某送货。被告邱某突然减慢车速，被告于某超车过程中，致使驾电动车行驶在后的原告周某摔倒。交通事故发生后，原告周某的家人拦截了离开现场的被告车辆，被告于某报警并拨打急救电话。原告周某被送往汝南县人民医院住院治疗12天，主要诊断为骨盆骨折等，住院医疗费15595.19元，其中，医保统筹支付11557元，个人支付4038.19元。原告提供的汝南县人民医院住院病历入院记录载明，周某现病史：“2小时前，患者骑电动车摔倒，摔伤左髋部。”2019年4月2日，驻马店蔚康法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，结论是：周某护理时限评定为90日，误工损失日评定为180日，营养时限评定为90日。原告周某支付鉴定费2135元。被告于某驾驶的车辆于2018年6月3日至2019年6月3日在被告某保险公司投保交强险。被告邱某驾驶的车辆于2018年11月至2019年11月在被告某保险公司投保交强险。 

   裁判结果 汝南县人民法院于2019年5月14日 作出（2019）豫1727民初2123号民事判决，该判决认定原告的医疗费为扣除农合报销费用后的数额。被告富德财产保险股份有限公司河南分公司不服该判决提出上诉，驻马店市中级人民法院于2019年7月9日作出（2019）豫17民终2324号民事裁定，以一审判决违反法定程序为由，裁定撤销汝南县人民法院（2019）豫1727民初2123号民事判决，本案发回汝南县人民法院重新审判。汝南县人民法院另行组成合议庭，并追加汝南县医疗保障局为第三人，于2020年3月2日 作出（2019）豫1727民初4725号民事判决，判令：1.被告富德财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内，在交强险医疗费限额内赔偿原告周某医疗费等损失8997.60元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿原告周某误工费等损失16127.50元；2.被告阳光财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效之日起十日内，在交强险医疗费限额内赔偿原告周某医疗费等损失8997.60元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿原告周某误工费等损失16127.50元；3.驳回原告周某其余诉讼请求；4.原告周某于本判决生效之日起十五日内返还第三人汝南县医疗保障局医保统筹支付的医疗费11557元。 

   裁判理由 法院生效裁判认为：被告邱某与被告于某本是货主与运货司机的关系。被告邱某驾车行驶中突然减慢车速，被告于某驾驶货车超车过程中，与被告邱某驾驶车辆并行，占据整个道路，阻挡了驾驶电动车行驶在后的原告周某通行，致使原告周某摔伤。被告于某、邱某均违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款关于机动车驾驶人安全驾驶、文明驾驶的规定。同时，在被告于某已经发现原告周某摔倒的情况下，被告于某、邱某仍然驾驶车辆驶离现场，也违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条规定关于车辆驾驶人立即停车、保护现场的规定，致使原告陈述的两车占据道路突然停车、驾驶人之间有语言交流、超车过程中车尾将其挂倒等事实是否存在无法查明，事故成因无法查清，事故责任无法认定。据此，推定被告于某、邱某对事故的发生负有责任，与原告周某受到的损害后果之间存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益 ，应当承担侵权责任。”该法第十六条规定：“侵害他人造成身体伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”基于上述法律规定，原告周某请求被告赔偿医疗费等损失，理由充分，本院予以支持。关于原告周某的损失，本院核定如下：1、医疗费，以票据为准，结合病历及诊断证明，计款15595.19元；2、住院伙食补助费，住院12天，每天按50元计算，计款600元；3、营养费，每天按20元计算，以评估的90日为准，计款1800元。上述1-3项合计17995.19元； 4、护理费，河南省上年度居民服务业平均工资为108元/天，以评估的90日为准，计款9720元（108元/天×90天）；5、误工费，河南省上年度农、林、牧、渔业平均工资为112元/天，以评估的180天为准，计款20160元；6、交通费，根据原告住院天数，酌定为240元； 7、鉴定费，以票据为准，计款2135元。上述4-7项合计32255元。 

    因被告于某邱某驾驶的车辆分别在被告富德保险公司、阳光保险公司投保有机动车第三者责任强制保险，本案交通事故发生在保险期间内，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任……”原告请求被告富德保险公司、阳光保险公司分别在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，符合上述法律规定，本院予以支持。又根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“多辆机动车发生交通事故造成第三人损害，损失超出各机动车交强险限额之和的，由各保险公司在各自责任限额范围内承担赔偿责任；损失未超出各机动车交强险责任限额之和，当事人请求由各保险公司按照其责任限额与责任限额之和的比例承担赔偿责任的，人民法院应予以支持。”原告周某的损失未超出各机动车交强险责任限额之和，被告富德保险公司请求两保险公司在交强险承保范围内平摊相关损失，符合上述法律规定，本院予以支持。据此，被告富德保险公司和被告阳光保险公司应当分别在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告周某损失8997.60元（17995.19元×10000元/ 20000元），分别在死亡伤残赔偿限额内赔偿原告周某损失16127.5元（32255元×110000元/ 220000元）。原告周某于本判决生效之日起十五日内返还第三人汝南县医疗保障局医保统筹支付的医疗费11557元。原告请求的其他损失没有事实依据，不予支持。 

    案例注解 

    一、追加医疗保障局为第三人。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，原告周某在交通事故中受伤，其医疗费应当由被告于某、富德财产保险股份有限公司河南分公司、邱某军、 阳光财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担，现汝南县医疗保障局已经先行支付了医疗费，汝南县医疗保障局取得了向被告于某、富德财产保险股份有限公司河南分公司、邱某军、 阳光财产保险股份有限公司驻马店中心支公司追偿的权利，即汝南县医疗保障局系本案有独立请求权的第三人，应当在第一审程序中参加诉讼。原告周某的身体伤害系第三人造成，按照上述法律规定，原告周某支出的医疗费用，本应由第三人赔偿，不应当由医保统筹支付。因此，本院在判决被告赔偿其全部医疗费用的同时，也应当支持本案第三人汝南县医疗保障局要求原告周某退还医保统筹支付的医疗费用的诉讼请求。 

    二、监督骗取医保的违法行为。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。2014年全国人大常委会通过立法解释，明确将以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险金的行为规定为刑法第二百六十六条的诈骗罪。本案中，原告周某在刚入院时称“骑电动车摔倒”，并未披露是第三人原因造成，其因此取得医保统筹支付医疗费用，不符合法律规定，存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医疗费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤等。另外承办法官在审理涉及健康权纠纷案件中，要依法查明原告诉请的事实与其提供的病历主诉是否一致？原告提供的医疗住院收费票据是否显示医保统筹支付数额？被告答辩原告受伤的成因？对城乡居民医疗保险参加居民虚构病因骗取社会保险金者，不仅要承担相应的行政责任，达到一定的数额还要承担刑事责任。医保基金是老百姓的治病钱、救命钱，部分城乡居民医疗保险参加居民法制意识淡薄，对骗取医保行为的社会危害性认识不足，存在法不责众的思想和侥幸心理。骗取医保的行为损害的是每一名公民的利益，我们应当形成正确的价值导向，自觉遵守医保管理规定，主动监督骗取医保的违法行为，保障社会保险基金正常运行的社会效果。