——保险人未履行明确告知义务对保险合同中免责条款的 效力认定 汝南县人民法院 

【关键词】 民事 保险合同 格式条款 未履行明确告知义务 免责条款的效力认定。 

【裁判要旨】 保险合同案件，保险公司未明确告知格式合同中免责条款以及保险人免责的条件和范围，双方就保险人是否免责产生争议，即对重大疾病保险合同条款的理解发生争议引发诉讼。对格式合同条款的理解发生争议，应当作出不利于提供格式条款的一方，且应当以投保人或被保险人对于合同的缔结目的的合理期待为出发点对合同进行解释。 

【相关法条】 《中华人民共和国合同法》第三十九条：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 《中华人民共和国合同法》第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上的解释的，应当作出利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 

【案件索引】 一审：汝南县人民法院（2020）豫1727民初757号（2020年5月20日） 二审：驻马店中级人民法院(2020)豫17民终3465号 （2020年10月21日） 

【基本案情】 原告诉称： 2018年7月17日，原告向被告投保两份《金诺人生重大疾病保险》，保险合同编号为41008180*****3、4100818******7。保险合同期间自2018年7月18日零时至终身止。2019年2月22日，原告因身体不适，在汝南县中医院治疗，诊断为：中风病、脑梗死等。原告治疗结算后，向被告申请理赔，被告拒绝。请求： 1、判令被告向原告支付保险金4万并豁免后期保费；2、诉讼费由被告承担。 被告某人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称：原、被之间的保险合同系双方真实意思表示。该合同为射幸合同、商业性合同，原告在投保时已阅读保险条款，详细了解保险条款的内容，并愿意按照保险合同的约定履行责任、承担义务。根据保险条款12.1.6：轻微脑中风，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但未达到脑中风后遗症的给付标准；（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项。结合原告的病历住院治疗和出院情况可以明确，原告所患疾病不符合保险合同约定的理赔条件。被告已经在投保时对保险条款向原告尽到提示和说明义务。保险条款在本案中具有法律效力，应依法驳回原告请求。

    法院经审理查明： 2018年7月18日，原告向被告投保了被告的保险产品金诺人生重大疾病保险（2018年版）二份，保险合同编号为4100818*****3、4100818*****7。保险合同约定：被保险人均为原告，身故受益人为刘某，保险期间自2018年7月18日零时至被保险人终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2018年7月18日，交费方式为按年（20次交清），每期保险费4050元（405元×10份），投保份数10份，保险金额为：人民币10万元（10000元×10份）；其中重大疾病保险条款第二条第三款规定：若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的特定疾病，且此前未发生本合同约定的重大疾病，保险人将按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病额外给付保险金予重大疾病保险金受益人；自被保险人首次符合特定疾病后的首个保险费约定支付日起，保险人每年于保险费约定支付日豁免本合同当期应支付的保险费，直至本合同终止，被豁免的保险费视为已支付；第十二条第一款第六项规定：特定疾病的意义，轻微脑中风，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但未达到脑中风后遗症的给付标准；（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项。原告于合同生效当日交纳保险费8200元（含金诺人生重大疾病保险二份， 4050元×2,另含祥宁幸福保意外伤害保障计划100元）。2019年2月22日，原告因身体不适入住汝南县中医院，经中医疹断为：脑中风，阴虚风动、血行瘀滞；西医疹断为：1、脑梗死，2、冠心病，3、焦虑性抑郁症。2019年2月28日原告出院，出院诊断为：1、脑梗死；2、冠心病；3、焦虑性抑郁症。后原告向被告申请理赔，被告以辩称理由拒赔。 

【裁判结果】 一、被告某人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决生效之日起十日内给付原告陈某重大疾病保险金4万元；二、被告某人寿保险股份有限公司豫南分公司自2019年度开始豁免原告某应缴纳的保险合同编号为41001******3、41008********7的后期保险费直至缴费期满。 宣判后，某人寿保险股份有限公司豫南分公司提出上诉，驻马店中级人民法院于2020年10月21日作出(2020)豫17民终3465号民事判决：驳回上诉，维持原判。 

【裁判理由】 法院生效裁判认为：原告与被告签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同。本案中，原、被告对原告所患疾病是否符合保险理赔的条件，即对重大疾病保险合同条款的理解发生争议。首先，本案保险合同于2018年7月18日订立并生效，被告当日并未向原告直接送达重大疾病保险合同条款，而是在合同生效之后的2018年7月23日向原告提供了格式条款。虽然原告在投保时书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但被告无证据证明在原告投保时已就该格式条款的内容对原告充分尽到了告知、提示、说明义务。其次，该格式条款以释义、注释的形式对轻微脑中风及脑梗塞进行界定，缩小该疾病的范围，且该注释内容系医学专业名词，原告作为不具有专业医学知识的人，很难理解上述条款的含义。另外，对格式合同条款的理解发生争议，应当作出不利于提供格式条款的一方解释，且应当以投保人或被保险人对于合同的缔结目的合理期待为出发点对合同进行解释。本案原告所患的疾病已经汝南县中医院确诊为脑梗死，符合常人所理解的脑梗塞疾病，且原告系初次发生保险合同约定的特定疾病。按照《金诺人生重大疾病保险条款（2018版）》第二条第三款“若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的特定疾病，且此前未发生本合同约定的重大疾病，保险人将按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病额外给付保险金予重大疾病保险金受益人；自被保险人首次符合特定疾病后的首个保险费约定支付日起，保险人每年于保险费约定支付日豁免本合同当期应支付的保险费，直至本合同终止，被豁免的保险费视为已支付”的约定，原告的诉讼请求理由正当，本院予以支持。被告应当按照保险合同约定，按基本保险金额10万元的2倍（10000元／份×10份×2）的20%向原告给付特定疾病保险金，计款4万元；同时应豁免原告2019年约定支付日当期及以后每年的保险费。 

【案例注解】 随着经济社会的发展，人们的保险意识日益提升。由于保险合同涉及多种知识领域，比如本案不仅保险知识、法律知识，而且涉及医学知识等多个领域，当事人在订立保险合同时，保险人为了推销产品，口头上往往夸大保险产品的功能或者缩小被保险人一方的义务；而被保险人一方受专业知识所限，往往只侧重于保险推销人员的言语解释，而忽略或者根本就未认真阅读保险合同，尤其是对格式条款的认识不足。 

    处理这类保险纠纷，要求法官办案时，不仅要紧密结合处于弱势一方的被保险人对保险合同免责格式条款相关约定的原始理解，更要认真审查保险人对免责条款是否履行告知、提示、说明义务，才能充分做到公平、公正、公允。